Det samlede præhospitale beredskab i Region Nordjylland indrapporterede i 2011 i alt 19 utilsigtede hændelser, hvoraf de to er blevet klassificeret som alvorlige. Der var ingen hændelser, som blev vurderet som dødelige. Af de 19 indrapporteringer vedrørte de 12 regionens AMK-vagtcentral, mens der i Falcks ambulancer var syv hændelser.
Arbejdet med utilsigtede hændelser i Region Nordjyllands præhospitale område er delt mellem regionen selv og Falck, der står for ambulancetjenesten. Falck har en risikomanager, som er ansvarlig for udbredelse af patientsikkerhedsarbejdet hos Falck i Region Nordjylland samt for analyse af de indrapporterede hændelser og udarbejdelse af handleplaner på baggrund af hændelserne. Desuden er der udpeget kontaktpersoner på regionens AMK-vagtcentral, som varetager samme opgaver i forhold til vagtcentralen. Endelig har Region Nordjylland en risikomanager, som er ansvarlig for koordineringen af patientsikkerhedsarbejdet inden for det præhospitale område.
Alle hændelsesrapporter modtages af regionens risikomanager, og afhængigt af, om hændelsen vedrører Falck eller AMK-vagtcentralen, sendes hændelsesrapporten til behandling og analyse hos enten risikomanageren i Falck eller en kontaktperson på AMK-vagtcentralen. Risikomanageren i Falck eller kontaktpersonen på AMK-vagtcentralen er ansvarlige for, at der iværksættes en analyse af hændelsen samt udarbejdes en handleplan for, hvordan lignende hændelser kan undgås.
To alvorlige hændelser
I 2011 blev der indrapporteret 19 utilsigtede hændelser, fordelt på 12 vedrørende AMK-vagtcentralen og syv vedrørende Falcks ambulancetjeneste.
Fordelt på typer vedrører størstedelen af hændelserne kommunikation og dokumentation, som tegner sig for 10 hændelser. Det dækker over hændelser som vedrører både manuel og elektronisk kommunikation og dokumentation om en patient, f.eks. utilstrækkelig kommunikation mellem ambulancepersonale og sygehuspersonale ved overlevering af patient til sygehus eller misforståelse i kommunikationen i forbindelse med rekvirering af ambulance via AMK-vagtcentralen.
I forbindelse med behandlingen af hændelsesrapporter foretages der en risikovurdering af hændelsen. Hændelsen klassificeres her ud fra den grad af skade, som patienten har pådraget sig i forbindelse med den utilsigtede hændelse. Hændelserne klassificeres i fem kategorier: Ingen, mild, moderat, alvorlig eller dødelig.
På det præhospitale område har der ikke været nogen hændelser, der er blevet klassificeret som dødelige. Men to hændelser var alvorlige, fire moderate, en mild og de resterende 12 medførte ingen skade for patienten. De to hændelser, der er klassificeret som alvorlige, er hændelser, som vedrører kommunikation og dokumentation i den præhospitale indsats.
