Har det overhovedet en positiv effekt på behandlingen af patienterne, når læger og sygeplejersker deltager i den præhospitale indsats? Det har været temaet i de seneste måneders debat i Region Sjælland, efter at regionen har lagt op til, at læger og sygeplejersker ikke længere skal bemande regionens akutbiler, der i stedet skal bemandes med paramedicinere. Nu slår Sundhedsstyrelsen så fast, at der ikke er noget solidt fagligt grundlag for at sige, at akutlægebiler er at foretrække frem for akutbiler, der bemandes med paramedicinere. På nogle punkter er Sundhedsstyrelsen dog bekymret over regionens planlagte omlægning af det sjællandske beredskab.
Region Sjælland vil i foråret 2011 gennemføre en større omlægning af det præhospitale beredskab. De nuværende akutlægebiler og en sygeplejerskebemandet akutbil skal nedlægges, og i stedet skal der i udvalgte områder indsættes akutbiler, som bemandes med paramedicinere. Dermed bliver Region Sjælland den eneste region i landet, der ikke har en eller flere lægebiler i det præhospitale beredskab.
Regionens planer har udløst massiv kritik fra læger, sygeplejersker, kommuner og borgere, der alle frygter, at patientbehandlingen vil blive dårligere, når der ikke længere indgår læger og sygeplejersker i beredskabet, og såvel Lægeforeningen som de nuværende ambulancelæger i Region Sjælland har skrevet til Sundhedsstyrelsen for at få styrelsen til at underkende regionens nye plan for det præhospitale beredskab.
Samtidig er der opstået en faglig strid mellem læger, sygeplejersker og regionen, fordi regionen overfor Sundhedsstyrelsen har fremhævet, at paramedicinere i de fleste tilfælde har en tilstrækkelig god uddannelse til at håndtere opgaverne i det præhospitale beredskab, og at det derfor kun vil være ved en meget lille del af udrykningerne, at læger og sygeplejersker kan gøre en forskel.
Sundhedsstyrelsen: Intet solidt fagligt grundlag
Skal man dømme ud fra det svar, som Sundhedsstyrelsens fungerende direktør, Else Smith, har sendt til de sjællandske ambulancelæger, så er styrelsen enig med Region Sjælland. I hvert fald meddeler Sundhedsstyrelsen, at der ikke er noget solidt fagligt grundlag for hverken at fraråde eller anbefale henholdsvis akutlægebiler og akutbiler bemandet med paramedicinere.
Sundhedsstyrelsen skriver dog også, at akutlægebiler ”antageligt vil være at foretrække”, hvis det kan sikres, at lægerne udelukkende sendes af sted til patienter med tidskritiske lidelser – altså lidelser, hvor hurtig behandling er afgørende, f.eks. traumer og blodprop i hjertet.
I svaret fremhæver Sundhedsstyrelsen, at der ikke findes såkaldte klasse I-evidens for den medicinske nyttevirkning af lægelig præhospital indsats. Det vil sige, at der ikke er gennemført større, klinisk kontrollerede undersøgelser, hvor deltagerne i undersøgelserne er udvalgt tilfældigt, og hvor resultaterne af den lægelige indsats er sammenlignet med de situationer, hvor der ikke har været en lægelig indsats. Der findes dog enkelte af de såkaldte klasse II og III-undersøgelser, som f.eks. kan være ekspertpanel-studier.
De undersøgelser af større patientgrupper, som er gennemført, har ifølge Sundhedsstyrelsen ikke generelt påvist, at flere patienter overlever, hvis de præhospitalt bliver behandlet af en læge. For en mindre gruppe af patienter, særligt patienter med traumer, akut blodprop i hjertet og meningitis, som samlet udgør mellem 5 og 11 % af patienterne, har nogle undersøgelser dog vist, at en indsats fra læger giver en højere overlevelse – eller som Sundhedsstyrelsen udtrykker det: At ”lægelig præhospital indsats har overvejende positiv effekt”.
Heller ikke når det gælder sygeplejersker, er der et tilstrækkeligt grundlag til, at man kan konkludere, om patienter, der håndteres af sygeplejersker med en ATLS-uddannelse eller tilsvarende, har en højere overlevelse. Det eneste, som de få eksisterende undersøgelser peger på, er ifølge Sundhedsstyrelsen, at der er en tendens til, at sygeplejersker med ATLS-uddannelse demonstrerer en større forståelse for, hvordan de skal agere i akutte situationer.
Længere ambulanceuddannelse og erfaring øger overlevelse
Sundhedsstyrelsen kommer også ind på effekten af ambulancebehandleres præhospitale indsats. Og her viser undersøgelser ifølge styrelsen, at både længere responstid og længere tids ophold på skadestedet formindsker overlevelsen blandt patienter med hjertestop.
Undersøgelserne viser imidlertid også, at når redderne får en længere ambulanceuddannelse – som det f.eks. er tilfældet med paramedicinerne – og når de har længere erfaring, så øger det overlevelsen blandt patienter med hjertestop. Men hvis ambulancebehandlerne udfører avancerede præhospitale procedurer, så kan det faktisk have en negativ effekt, fordi der så bruges længere tid på skadestedet. Det kan især være problematisk ved blødningstraumer, men styrelsen anerkender, at de avancerede præhospitale procedurer kan reducere sygeligheden, når der er tale om mindre alvorlige traumer.
Ifølge Sundhedsstyrelsen er der endvidere ikke nogen dokumentation for, at ambulancebehandleres indsats kan reducere dødeligheden ved traumer, ligesom der ikke er dokumentation for nyttevirkning af intubation. Det, som virker ved hjertestop, er basal genoplivning, tidlig defibrillering og terapeutisk nedkøling.
Regions Sjællands plan beskrives som ambitiøs
Sundhedsstyrelsen gør opmærksom på, at styrelsen generelt opfatter Region Sjællands plan for det præhospitale beredskab som ambitiøs. Styrelsen lægger vægt på, at der etableres sundhedsfaglig visitation af 112-opkald, at der døgnet rundt er lægelig vejledning til paramedicinerne og at vejledningen gives af læger, der har præhospital erfaring.
Netop lægernes erfaring er et af de punkter, som bekymrer Sundhedsstyrelsen. Nedlæggelsen af lægebilerne medfører nemlig, at lægerne kun i begrænset omfang får mulighed for at opbygge præhospital erfaring.
Sundhedsstyrelsen understreger, at funktionen som koordinerende læge (KOOL) ved store indsatser – der i Region Sjælland skal varetages af en læge, som har vagt på AMK-vagtcentralen – er en funktion, hvor det er vigtigt med skadestedserfaring og rutine. ”Styrelsen er i denne sammenhæng betænkelig ved de vagthavende AMK-lægers fremtidige mulighed for at opretholde rutiner i præhospitalt arbejde og skadestedsvanthed, og dermed kunne fungere som KOOL, når disse læger ikke jævnligt arbejder præhospitalt”, skriver direktør Else Smith, der fortæller, at Sundhedsstyrelsen derfor har foreslået Region Sjælland, at området følges tæt og at det løbende vurderes, om den manglende skadestedserfaring giver problemer.
Else Smith påpeger også, at Sundhedsstyrelsen er opmærksom på, at Region Sjællands plan for det præhospitale beredskab omfatter store og væsentlige ændringer i strukturen – og at det er ændringer, som ikke er set før. Netop fordi der er meget få videnskabelige undersøgelser på området, anbefaler styrelsen derfor, at de planlagte ændringer løbende overvåges og evalueres – og Sundhedsstyrelsen har endda foreslået, at styrelsen selv deltager i dette arbejde
