Sidste år døde en 3-årig dreng på Bornholm efter et alvorligt astmaanfald. Dødsfaldet vakte stor opmærksomhed, da det skete på et tidspunkt, hvor den bornholmske akutlægebil ikke var bemandet – og drengens liv kunne muligvis have været reddet, hvis akutlægebilen var kommet til assistance. Samtidig er en central lydfil med radiokommunikationen i sagen forsvundet. Ifølge en ny redegørelse fra regionen skyldes det en teknisk fejl.
I oktober 2016 døde en 3-årig dreng på tragisk vis af et astmaanfald på Bornholm. Han blev hentet af en ambulance i hjemmet i Nexø og kørt de 30 kilometer til øens hospital i Rønne for at modtage akut behandling. Men ved ankomsten til hospitalet stod drengens liv ikke til at redde.
Akutlægebilen ville have haft mulighed for at tilbyde specialiseret akutbehandling på stedet og på vej til hospitalet, men den holdt i garagen, da bevillingen var udløbet – og en ny bevilling var først på plads en måneds tid senere.
Ved den efterfølgende undersøgelse har det vist sig, at en lydfil med kommunikationen mellem ambulancen på stedet og AMK-vagtcentralen er forsvundet. Lydfilen indeholdt blandt andet ambulancens melding om, at den 3-årige havde hjertestop – og at der derfor var behov for assistance.
Redegørelse: Teknisk fejl på arbejdsstation
Ifølge en ny redegørelse fra Region Hovedstaden er det en teknisk fejl, som er skyld i, at kommunikationen ikke blev optaget og gemt.
”Det omtalte opkald den 8. oktober blev ikke optaget (logget) grundet én fejl i den fysiske opkobling af det system, som sikrer lydoptagelser af opkald på SINE-netværket i Region Hovedstaden. Der er samme dag foretaget optagelser af opkald på netværket. Grunden, til at netop det efterspurgte opkald ikke er optaget, skyldes en fejlagtig opkobling på én af arbejdsstationerne. Den fejlagtige opkobling skyldtes en menneskelig fejl og ikke en generel teknisk fejl. Opkoblingen er efterfølgende blevet rettet, så at alle opkald igen optages. Den fejlagtige opkobling i systemet er først blevet opdaget i forbindelse med nærværende undersøgelse, men er sandsynligvis opstået i forbindelse med en justering af den fysiske opsætning af systemet tidligere på året. Konsekvenser heraf er, at der formentlig er andre opkald, der heller ikke er blevet optaget. Det skal dog understreges, at langt hovedparten af opkald er blevet optaget i perioden. Opkoblingen er blevet rettet, så alle opkald bliver optaget”, skriver regionen i redegørelsen.
”Derudover arbejder Region Hovedstaden på at identificere de rette foranstaltninger til at sikre, at eventuelle fejl i opkobling af systemet for fremtiden opdages og rettes med det samme. Det kan supplerende oplyses, at al mundtlig kommunikation (SINE-radio og ip-telefoni til mobil i ambulancer) logges. Desuden logges tekstbeskeder, som sendes fra vagtcentralen til bilerne, såfremt der er supplerende oplysninger (vises som tekst på deres skærm i ambulancen), og statustryk, som er ambulancernes elektroniske marke- ring af, hvor langt de er nået i opgaven (opgave modtaget, ankomst skadested, afgang skadested mv.)”, skriver regionen.
God faglig standard
I redegørelsen konkluderer regionen også, at udrykningen blev håndteret helt korrekt.
”Det er Region Hovedstadens vurdering, at forløbet fra opkaldet til 112 AMK-vagtcentralen og til ambulancen er fremme på kort tid, og den behandling, der er iværksat, er god faglig standard. Samlet set vurderer Region Hovedstaden, at forløbet er håndteret efter gældende retningslinjer inden for det præhospitale system. Lydfilen, der ikke blev logget, var en meldingen om hjertestop fra den første ambulance til 112 AMK-vagtcentralen. En melding, som regionen ikke er forpligtet til at optage. Det har ingen betydning for behandlingen af patienten, at det konkrete opkald med melding om hjertestop ikke blev logget. Region Hovedstadens øvrige dokumentation viser, at meldingen har resulteret i afsendelse af ambulance 2, og på stedet er der øjeblikkeligt iværksat basal hjertelungeredning”, fremgår det af redegørelsen.
Sagen behandles i øjeblikket af Styrelsen for Patientsikkerhed.
