Region Hovedstaden: Vi begik alvorlige fejl

Der blev begået flere alvorlige fejl, da Region Hovedstadens AMK-vagtcentral mandag modtog et 112-opkald om en syg, hjemløs mand i København. Det konkluderer regionen i en redegørelse, hvor man også oplyser, at der er afholdt tjenestelige samtaler med de pågældende sundhedsfaglige visitatorer – og at sagen får personalemæssige konsekvenser.

Den hjemløse mand døde mandag eftermiddag. På det tidspunkt havde vidner tre gange forsøgt at få Region Hovedstadens AMK-vagtcentral til at sende en ambulance, mens ambulancen ankom først efter 26 minutter.

Ville sende Metropersonale til hjælp

Region Hovedstaden oplyser i redegørelsen, at hændelsesforløbet var som følger:

• Region Hovedstadens Akutberedskab modtog kl. 15.23 en henvendelse fra en borger (indringer), der var bekymret for en ukontaktbar borger, som lå foran Amagerbro Metrostation.
• Der er modtaget i alt tre opkald fra stedet: Kl. 15.23, kl. 15.31 og 15.46.
• Af den første samtale kl. 15.23 fremgår det, at der er tale om en ukontaktbar borger som dog ikke har hjertestop på dette tidspunkt. Den sundhedsfaglige medarbejder (visitator) bliver i løbet af samtalen med indringeren informeret om, at der er alkohol involveret. Den sundhedsfaglige medarbejder kontakt til Metroselskabet, der oplyser, at de vil sende en steward til stedet.
• Ved det andet opkald kl. 15.31 rykkes der for hjælp, og den sundhedsfaglige visitator oplyser, at Metroselskabets personale er på vej. Der spørges ikke yderligere ind til, om situationen er ændret.
• Ved det tredje opkald kl. 15.46 ankommer politiet i slutningen af samtalen, og samtalen med indringeren afsluttes idet politiet overtager sagen. Ved politiets ankomst konstateres det, at personen er livløs, hvorfor politiet rekvirerer ambulance og akutlægebil hos Akutberedskabet.
• Ambulancen ankommer kl. 15.49 og akutlægebilen ankommer kl. 15.53. Ved ambulancens ankomst har borgeren hjertestop og der påbegyndes genoplivning, som ikke lykkedes.
• Akutberedskabets personale spørger på intet tidspunkt i løbet af forløbet til borgerens nationalitet eller etnicitet.

Retningslinjer blev ikke fulgt

Regionen kommer med denne vurdering:

”Efter gennemgang af telefonsamtalernes lydfiler samt den skriftlige dokumentation, og på baggrund af samtaler med det involverede sundhedspersonale, kan det konstateres, at de sundhedsfaglige visitatorer ikke har fulgt Akutberedskabets retningslinjer. De sundhedsfaglige visitatorer vurderer, at der er tale om en svær beruselse. Der er ikke spurgt tilstrækkeligt grundigt ind til den ukontaktbare borgers tilstand. Der bliver ikke givet tilstrækkelig vejledning til indringeren om, hvordan den ukontaktbare borger skal hjælpes, og der bliver ikke lavet en klar aftale med indringeren om, hvilken hjælp der påtænkes sendt til den ukontaktbare borger.

Ved det andet opkald til Akutberedskabet, bliver situationen ikke revurderet, som den skal i følge Akutberedskabets retningslinjer for de sundhedsfaglige visitatorer. Revurdering bør altid finde sted, da det sikrer, at der i visitationen tages højde for eventuelle ændringer i omstændighederne, herunder eksempelvis en forværring i den pågældende borgers tilstand.

I den konkrete hændelse betyder den manglende revurdering, at der ved andet opkald bygges videre på den indledende vurdering om, at det kun drejer sig om en svær beruselse.

Det er Akutberedskabets konklusion, at der i denne hændelse først og fremmest er tale om beklagelige menneskelige fejl. Fejlene er at betragte som alvorlige og har formentlig betydet, at Akutberedskabet ikke sendte en ambulance og akutlæge tids nok i forhold til at hjælpe den ukontaktbare borger.

Akutberedskabets ledelse har på baggrund af en grundig gennemgang af sagen gennemført tjenestelige samtaler med de pågældende sundhedsfaglige visitatorer, og Akutberedskabet vil nu indlede et forløb med de pågældende medarbejdere og deres tillidsrepræsentanter. De konkrete personalemæssige konsekvenser vil bero på en individuel vurdering af deres rolle i forløbet.”

Vil ændre spørgeguide

Redegørelsen slutter af med følgende beskrivelse af konsekvenser og tiltag:

”Region Hovedstadens Akutberedskabet har allerede i dag særlig fokus på socialt udsatte borgere. Herunder har Akutberedskabet dialog med de hjemløses organisationer og væresteder, og personalet er flere gange blevet instrueret i at udvise særlig opmærksomhed, hvis man i løbet af en samtale får det indtryk, at det f.eks. drejer sig om en hjemløs borger. Imidlertid viser gennemgangen af hændelsen på Amagerbro Metrostation, at der er behov for yderligere tiltag:

• Akutberedskabet vil igen præcisere over for sundhedspersonalet på 1-1-2, at man som sundhedsfaglig visitator skal være særligt opmærksom, hvis man i løbet af en samtale får det indtryk, at det drejer sig om en socialt udsat borger.
• Akutberedskabet vil undersøge muligheden for, at der nationalt foretages ændringer i selve den spørgeguide, som de sundhedsfaglige visitatorer benytter, når de får indtryk af, at samtalen drejer sig om en socialt udsat borger. Her skal spørgeguiden minde visitatoren om at udvise særlig opmærksomhed.
• Akutberedskabets ledelse vil desuden gennemføre en større sundhedsfaglig vurdering af 1-1-2 personalets visitation med henblik på at identificere konkrete områder, hvor der kan være behov for at præcisere visitationsretningslinjerne eller særlige uddannelsesmæssige tiltag. Vurderingen forventes at gennemføres som en løbende proces.”