Er der sammenhæng mellem det præhospitale personales uddannelse og resultatet for patienterne? Og har præhospital intubation en positiv effekt på patienterne? De to spørgsmål har det engelske University of Sheffield undersøgt for Region Sjælland, og konklusionen er, at der ikke er nogen klar evidens for, at uddannelsesbaggrunden har en betydning, ligesom undersøgelsen viser, at præhospital intubation ligefrem er forbundet med et dårligere resultat for patienten, end hvis man venter med intubation, til patienten ankommer til sygehuset.
University of Sheffield har ikke selv forsket i den præhospitale indsats, men universitetet har udført en såkaldt litteraturgennemgang. Det vil sige, at universitetet har gennemgået de undersøgelser, som er foretaget af andre, men henblik på at få en uafhængig sammenfatning af den foreliggende viden om de to aspekter af den præhospitale indsats – to aspekter, som har været centrale i debatten om det præhospitale beredskab i Region Sjælland. Regionen valgte nemlig tidligere på året at satse på paramedicinere frem for læger og sygeplejersker i beredskabet.
Tvetydig evidens om uddannelsesmæssig baggrund
Det første spørgsmål, som University of Sheffield har forsøgt at besvare, er hvilken sammenhæng der er mellem uddannelsen hos det præhospitale personale (læger, sygeplejersker, paramedics, ambulancebehandlere og lægfolk med en udvidet uddannelse i førstehjælp) og resultatet – “outcome” – for patienterne.
Her har universitetet foretaget en systematisk søgning i 14 lægefaglige, sygeplejefaglige og tværfaglige databaser samt forskningsregistre, og den søgning har identificeret 1.493 studier, som er af potentiel relevans. Efter en screening blev 26 studier inkluderet i den endelige gennemgang. Et flertal af disse studier omfattede traume-patienter eller patienter med hjertestop.
Hovedkonklusionen er, at evidensen om hvilken type fagperson, der er behov for i den præhospitale indsats, er tvetydig. Tre tidligere gennemførte litteraturgennemgange fandt således ingen evidens, der talte til fordel for et bestemt specialiseringsniveau, og resultaterne af den nye litteraturgennemgang stemmer overnes med de tidligere resultater.
De sammenlignende studier af forskellige specialiseringsniveauer har primært fokuseret på læger kontra ambulancebehandlere eller paramedics. Universitetet har gennemgået 19 studier, der direkte sammenlignede færdigheder, og 11 ud af de 19 viste en forskel til fordel for patienter behandlet af læger, 9 ud af 19 studier viste ingen forskel mellem faggrupperne, og 3 ud af 19 studier viste en forskel til fordel for patienter behandlet af ambulancefolk.
Samtidig viser undersøgelserne imidlertid, at fordelene ved lægelig indsats var isoleret til en lille, veldefineret patientgruppe med alvorlige, livstruende skader.
Universitetet bemærker dog, at kvaliteten af evidensen er ringe. Mange af de inkluderede studier er således blevet skævvredet af, at man på én gang sammenlignede helikoptertransport med ambulancetransport samt lægelige interventioner med grundlæggende præhospitale teknikker, således at det blev umuligt at isolere betydningen af transportmetoden og at afgøre, om en effekt på resultatet for patienterne skyldtes de anvendte interventioner – eller det personale, der udførte interventionerne.
Der er i undersøgelserne kun lagt ringe vægt på at vurdere omkostninger og omkostningseffektiviteten ved brug af forskellige faggrupper, skriver University of Sheffield. Det er ellers en vigtig faktor at tage i betragtning, når de potentielle gevinster kun opnås i forhold til et lille antal patienter. Desuden foreligger der kun få europæiske studier, som omfatter sygeplejersker som præhospitalt personale, og tilsvarende meget få studier, som har vurderet effekten af systematisk at inddrage lægpersoner i den præhospitale indsats.
Bedre at vente med intubation til ankomsten til sygehuset
Det næste spørgsmål, som Region Sjælland havde bedt University of Sheffield om at undersøge, var hvilken sammenhæng, der er mellem avancerede præhospitale interventioner inden for airway management (specifikt intubation) og resultatet – ”outcome” – for patienten.
Også her har universitetet søgt i 14 lægefaglige, sygeplejefaglige og tværfaglige databaser, hvor søgningen førte frem til 1.092 studier af potentiel interesse. Efter en screening af studierne blev 22 studier inkluderet i den endelige analyse. Igen er der tale om, at flertallet af studierne drejede sig om traume-patienter eller patienter med hjertestop.
Hovedkonklusionen er, at der i den foreliggende evidens er en tendens til, at præhospital intubation er forbundet med et dårligere resultat for patienten end dels enklere interventioner med henblik på at sikre patientens luftveje, dels udskydelse af intubation til ankomst til sygehuset, idet der i 90 % af de inkluderede studier ikke blev fundet nogen positiv effekt af præhospital intubation på den samlede overlevelse.
Heller ikke to tidligere gennemførte systematiske litteraturgennemgange har fundet nogen evidens, der talte til fordel for præhospital intubation, og resultaterne af den nye gennemgang er i overensstemmelse med de tidligere resultater.
Ingen studier af præhospital intubation ved hjertestop viste nogen positiv effekt, og et flertal af studierne af behandling af traume-patienter viste ingen positiv effekt på patienternes overlevelse ved præhospital intubation uden samtidig medicinsk behandling.
Der, hvor der ses en positiv effekt på overlevelsen, kan det ifølge universitetet skyldes en særlig hyppig forekomst af velegnede patienter, så kompetencerne bruges særlig hyppigt, og effekten kan i højere grad skyldes Rapid Sequence Induction, RSI. Et lille antal studier har vist en potentiel fordel ved præhospital RSI med hensyn til at reducere morbiditeten hos de patienter, der overlever hovedtraumer. Der er imidlertid behov for mere forskning på dette område.
Også på dette område bemærker University of Sheffield, at kvaliteten af studierne er ringe.
