Det præhospitale beredskab i Region Hovedstaden registrerede i 2012 i alt 241 utilsigtede hændelser. Endvidere modtog beredskabet 62 klager, hvilket er en del mere end i 2011, hvor der indløb 43 klager. De fleste klager har handlet om vurdering og behandling af sundhedsfaglige 112-opkald på AMK-vagtcentralen, ventetid på ambulance eller sygetransportkøretøj samt ambulancemandskabets håndtering af forløbet på skadestedet eller hos patienten i hjemmet.
Alle utilsigtede hændelser i det præhospitale beredskab skal indberettes til et nationalt rapporteringssystem. Det overordnede formål med rapporteringssystemet er at forbedre patientsikkerheden gennem indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. At der dermed sker en systematisk læring, kan medvirke til at lignende situationer undgås i fremtiden.
I 2012 blev der på det præhospitale område i Region Hovedstaden indrapporteret 241 utilsigtede hændelser og startet tre kerneårsagsanalyser.
En kerneårsagsanalyse er en teambaseret og grundig analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Det er en proces, hvor der systematisk indsamles og analyseres informationer om en alvorlig utilsigtet hændelse for at finde frem til de grundlæggende årsager til hændelsen – og for at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En kerneårsagsanalyse vil altid munde ud i forslag til konkrete initiativer, der vil mindske risikoen for, at samme type hændelse sker igen.
De tre kerneårsagsanalyser, der er foretaget i 2012, har omhandlet manglende sikring af skadesteder på banelegemer, manglende tvangsindlæggelse af en selvmordstruet patient samt bristet uterus, som ikke var erkendt.
På baggrund af analyserne er der udfærdiget handleplaner for at undgå, at lignende fejl sker. I de vedtagne handleplaner er der bl.a. iværksat arbejde med at udarbejde regler og vejledning for aktivering af brandvæsenet samt etablering af vejledning og fast praksis for entydig kommunikation om sikring af skadested mellem de involverede instanser. Desuden skal der ske en tydeliggørelse af retningslinjerne vedrørende tvangsindlæggelse i Region Hovedstaden og hos politiet samt etableres en organisation og regler for en enstrenget visitation af selvmordstruende patienter via AMK-vagtcentralen. I den forbindelse skal der også afklares organisatoriske og praktiske forhold som led i udvidelsen af det psykiatriske akutberedskab til at omfatte hele Region Hovedstaden.
