Den 25. december 2015 blev Region Hovedstadens AMK-vagtcentral ramt af et omfattende it-nedbrud, som medførte, at vagtcentralen var helt uden it-system i næsten fem timer. Under nedbruddet, der også ramte Akuttelefonen 1813, blev der i stedet etableret manuelle procedurer til kommunikation med ambulancerne, viser en ny redegørelse fra regionen.
Det alvorlige nedbrud ramte hovedstadens akutberedskab den 25. december 2015 kl. 9.34. Her skete der et nedbrud på hele det it-system, som styrer regionens 112-funktion, Akuttelefonen 1813 og det disponeringssystem, der anvendes til at afsende ambulancer og akutlægebiler.
I en ny redegørelse fortæller Region Hovedstaden, at man straks kontaktede leverandøren af it-systemet, virksomheden Logis. Men der kom til at gå næsten fem timer, inden it-systemet atter fungerede.
På 112-funktionen blev der iværksat en nødprocedure med manuel modtagelse af opkald, journalføring og disponering af ressourcer. Dermed blev regionens ambulancer og akutlægebiler disponeret ved hjælp af radiokommunikation og manuelt overblik over ambulancernes status og position. Dokumentationen af de enkelte 112-opkald skete også manuelt.
Samtidig valgte regionen at flytte personale fra Akuttelefonen 1813 til 112-funktionen for at sikre, at opgaven med modtagelse af 112-opkald og disponering af ambulancer til akutte og livstruende hændelser kunne løses.
Ingen nødprocedure på akuttelefon
På Akuttelefonen 1813 blev der derimod ikke etableret en nødprocedure for modtagelse af opkald. Regionens vurdering var således, at det i praksis ikke ville være muligt at modtage og manuelt registrere og håndtere de 200-300 opkald der normalt er i timen på en 1. juledag.
I stedet blev akuttelefonen reelt lukket, da man aktiverede en i forvejen indtalt nødbesked på telefonsvareren. Her blev borgerene oplyst om at der var driftsproblemer på Akuttelefonen 1813, og borgerne blev henvist til anden løsning. Akutte og livtruende tilstande blev henvist til 112, hastende tilfælde blev henvist til akutmodtagelser og -klinikker, mens borgerne i øvrige tilfælde blev bedt om at henvende sig igen senere.
Det var under nedbruddet stadig muligt for akutberedskabets samarbejdspartnere at kontakte det sundhedsfaglige personale på Akuttelefonen 1813, idet alle relevante samarbejdspartnere tidligere havde fået udleveret et alternativt telefonnummer, der giver direkte adgang til personalet uden om telefonkøen. Der blev under nedbruddet håndteret ca. 50-60 opkald i timen via denne adgang.
Regionens akutmodtagelser og -klinikker blev kl. 10.43 orienteret om situationen og om en forventning om et større antal selvhenvendere. Orienteringen gik via hospitalernes akutte koordinationscentre (AKC). Regionens pressevagt blev tillige orienteret, og en orientering blev lagt på regionens hjemmeside.
Vurderet i forhold til det forventede antal opkald, var der i timerne under nedbruddet samlet se mellem 800 og 900 opkald til Akuttelefonen 1813. Disse opkald blev altså ikke ekspederet under nedbruddet, men en del borgere valgte tilsyneladende at ringe igen senere, for i timerne efter nedbruddet var der ca. 300 opkald flere end forventet.
Kl. 14.12 – efter næsten fem timers nedbrud – fungerede it-systemet atter.
Fejlkonfiguration skyld i nedbrud
Ifølge redegørelsen fra Region Hovedstaden blev nedbruddet i it-systemet udløst af en hidtil ukendt procedure for omklassificering af opgaver fra planlagte til akutte opgaver. Da denne procedure ikke var konfigureret i it-systemet, medførte det en overbelastning, som blokerede for normal brug af it -systemet.
Regionen oplyser, at fejlen nu er udbedret, ligesom it-systemet er gennemgået for at udelukke samme type fejl. Ifølge regionen er der dermed ikke risiko for yderligere fejl af denne type.
Nedbruddet i it-systemet afslørede imidlertid også mangler i den etablerede nødprocedure for telefonisystemet, som efterfølgende er rettet, men endnu ikke idriftsat.
Udover de tekniske udbedringer har regionen iværksæt en større evaluering af hændelsen. Indtil videre har regionen dog ikke kendskab til, at driftsforstyrrelserne har medført ”uhensigtsmæssige patientforløb”. En række af hospitalerne oplyser dog, at ventetiden for regionens borgere var forlænget, men ikke i uforsvarlig grad.
Nyt nedbrud fire dage senere
Allerede fire dage senere blev AMK-vagtcentralen imidlertid ramt af et nyt og alvorligt nedbrud, der dog denne gang ikke påvirkede 112-funktionen, men alene Akuttelefonen 1813.
Det nye nedbrud skete den 29. december 2015 kl. 22.20. Det blev opdaget kl. 22.25 ved, at antallet af opkald til Akuttelefonen 1813 faldt uventet. Samtidig modtog 112-funktionen et opkald fra en borger, der oplyste, at vedkommende havde kontaktet Akuttelefonen 1813 og var blevet mødt af en telefonsvarer, der orienterede om telefonnedbrud.
Leverandører af AMK-vagtcentralens telefonisystem, NetDesign, blev hurtigt kontaktet, mens regionens akutmodtagelser og -klinikker kl. 23.08 via hospitalernes AKC blev orienteret om situationen og et forventet større antal selvhenvendere.
Nedbruddet påvirkede ca. 150 borgere. Nedbruddet påvirkede ikke de alternative numre, der er udleveret til samarbejdspartnere, og der blev via disse håndteret syv opkald under nedbruddet.
Ved midnat var driften normaliseret.
Ukendt årsag
Region Hovedstaden oplyser, at nedbruddet i telefonisystemet skyldtes en fejl i den tekniske processtyring af telefonisystemet. Dette betød, at borgere, der kontaktede Akuttelefonen 1813, blev mødt af en teknisk fejlmeddelelse, som modsat den planlagte nødbesked ikke indeholdt vejledning til borgerne.
Den nærmere årsag til fejlen er imidlertid endnu ikke lokaliseret, men er under udredning. Indtil der er fundet en permanent og testet løsning har Akuttelefonen 1813 etableret et forøget udrednings- og udbedringsberedskab i samarbejde med blandt andet NetDesign.
Akutberedskabet har på nuværende tidspunkt ikke kendskab til, at driftsforstyrrelsen har medført ”uhensigtsmæssige patientforløb”.
