I oktober 2008 rykkede en ambulance ud til en 68-årig kvinde, som i løbet af dagen havde fået et ildebefindende flere gange. Ambulancebehandleren foretog måling af værdier, idet der blev målt iltmætning i blodet (saturation), blodtryk, puls og respirationsfrekvens, ligesom en ekg-overvågning ikke viste noget at bemærke. Derefter foretog ambulancebehandleren sig ikke yderligere, og det var ifølge Patientklagenævnet en fejl.
Da der ikke blev fundet nogen forklaring på patientens symptomer, burde ambulancebehandleren nemlig have overvejet, om patientens ildebefindende var en TCI (forbigående nedsat blodgennemstrømning til et område af hjernen på grund af blodprop, hvilket ofte er et varsel om flere blodpropper), eller om det kunne skyldes hjerteproblemer, som kun viser sig i blodprøver og ikke på ekg”et – og dermed burde ambulancebehandleren have indbragt patienten på sygehuset. Det viste sig senere, at patienten havde fået en blodprop i hjernen med lammelser i venstre arm og ben til følge.
Sagen er netop blevet behandlet af Patientklagenævnet, og nævnets afgørelse gengives – i anonymiseret form – uforkortet herunder:
Hændelsesforløb
Den 31. oktober 2008 blev der til ****, der var 68 år, rekvireret en ambulance. Ambulancen med ansvarlig ambulancebehandler **** ankom til ****s adresse kl. 15.15. **** havde i løbet af dagen fået et ildebefindende et par gange, men ved ambulancens ankomst havde hun det fint.
Ved ambulancebehandler ****s undersøgelse var **** vågen, klar og orienteret med en normal bevægelighed. Der blev foretaget måling af iltmætning i blodet, blodtryk, puls og respirationsfrekvens. Ekg-overvågning viste intet at bemærke, og **** havde ingen lammelser i arme og ben. Det blev konstateret, at hun var selvhjulpen i det daglige. Hun blev informeret om, at ambulancebehandler **** ikke kunne give nogen forklaring på hendes symptomer, men at han gerne ville køre hende til skadestuen, men **** foretrak at blive i hjemmet. Desuden blev hun informeret om at henvende sig til egen læge eller vagtlæge for at få undersøgt årsagen til hendes symptomer, og hvis symptomerne kom igen at kontakte alarm 112.
Klagen
Der er klaget over følgende:
• At **** ikke modtog en korrekt behandling af ambulancemandskabet den 31. oktober 2008 i hjemmet.
Det er hertil blandt andet anført, at ambulancebehandlerne ikke tog **** med, selv om hun oplyste, at hun havde dårligt hjerte, men at de oplyste, at de var trygge ved at lade hende være alene. Det er videre anført, at **** ved senere ambulancekørsel blev taget med, og at hun havde fået en blodprop i hjernen med lammelser i venstre arm/ben til følge. Det er endelig anført, at følgevirkningerne kunne have været begrænset ved hurtig indgriben med trombocytter.
Nævnets afgørelse af klagen
Ambulancebehandler **** har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af **** den 31. oktober 2008 i hjemmet.
Begrundelse
Det fremgår af ambulancejournalen den 31. oktober 2008, at ambulancen med ansvarlig ambulancebehandler **** blev rekvireret kl. 14.49 og ankom til ****s adresse kl. 15.15 som kørsel 2 (omgående kørsel uden brug af udrykningssignaler).
Det fremgår videre af ambulancejournalen, at **** oplyste, at hun flere gange i løbet af dagen havde haft et ildebefindende, men at hun ved ambulancens ankomst havde det fint.
Ifølge ambulancebehandler ****s udtalelse til sagen blev **** undersøgt for neurologiske udfald så som kraftnedsættelse og føleforstyrrelser i arme og ben.
Ambulancebehandler **** foretog ifølge journalen måling af værdier, idet der blev målt iltmætning i blodet (saturation), blodtryk, puls og respirationsfrekvens. **** angav ingen smerter.
Ifølge udtalelse fra ambulancebehandler **** blev der foretaget ekg-overvågning, der intet viste at bemærke.
Det er nævnets vurdering, at ambulancebehandler **** foretog relevant måling af værdier samt foretog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af ****.
Det er dog nævnets vurdering, at da der ikke blev fundet nogen forklaring på ****s symptomer burde ambulancebehandler **** have overvejet, om ****s ildebefindende var en TCI (forbigående nedsat blodgennemstrømning til et område af hjernen på grund af blodprop, hvilket ofte er et varsel om flere blodpropper), eller om det kunne skyldes hjerteproblemer, som kun viser sig i blodprøver og ikke på ekg”et, og dermed have indbragt **** på sygehuset.
På den baggrund finder nævnet, at ambulancebehandler **** ikke har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af **** den 31. oktober 2008.
