I perioden fra januar 2012 til oktober 2013 har Patientombuddet fået indrapporteret i alt 28 utilsigtede hændelser i det præhospitale beredskab, hvor hændelsen har været så alvorlig, at patienten efterfølgende er død. Men der er stor forskel fra region til region: I både Region Midtjylland og Region Hovedstaden er der således indrapporteret 12 utilsigtede hændelser med dødelig udgang, mens det præhospitale beredskab i Region Sjælland ikke har indrapporteret en eneste hændelse.
Formålet med Patientombuddets rapporteringssystem for utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser. Der er rapporteringspligt for sundhedspersoner, men herudover har både patienter og pårørende mulighed for at indrapportere hændelser på frivillig basis. De indrapporterede oplysninger samles i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
28 ”dødelige” hændelser
En opgørelse viser, at der i perioden fra 1. januar 2012 til 24. oktober 2013 på det præhospitale område er blevet indrapporteret 28 utilsigtede hændelser, som i databasen har fået alvorlighedsklassifikationen ”dødelig”. Det betyder, at der er sket en utilsigtet hændelse, og at patienten er død – uden at det dog kan konkluderes, at det nødvendigvis er den utilsigtede hændelse, som har medført dødsfaldet.
Ifølge Patientombuddet kan årsagen til de 28 utilsigtede hændelser opdeles i fire hovedgrupper: Forsinket præhospital behandling, ukorrekt præhospital vurdering, ambulancen kører til forkert sted samt hændelser, hvor AMK-vagtcentral ikke sender en ambulance.
Store regionale forskelle
Opgørelsen viser, at der er stor forskel fra region til region. De 28 hændelser fordeler sig således:
Region Nordjylland: 1 hændelse
Region Midtjylland: 12 hændelser
Region Syddanmark: 2 hændelser
Region Sjælland: 0 hændelser
Region Hovedstaden: 12 hændelser
Andet: 1 hændelse
Ifølge Patientombuddet er der udført dyberegående analyser på 14 af de 28 hændelser. Analysearbejdet er blevet foretaget i den regionale præhospitale enhed under ledelse af en analyseansvarlig risikomanager.
